首都医科大学附属北京安贞医院全科医疗科王以新
189 首都医科大学附属北京安贞医院心内科马长生 560 北京市妇联 副主席 常红岩 华润紫竹药业 尹栩颖 190 大雄珠宝文化 王兰 187 2015年十八届五中全会首次提出推进健康中国建设，“健康中国”上升为国家战略。习近平总书记强调要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题。遵照2016年8月20日习近平总书记在全国卫生与健康大会重要讲话，强调以普及健康生活、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康。2016年11月2日召开的京津冀政协主席联席会议第二次会议，就“推动京津冀协同发展全面创新改革试验”主题协商议政。医疗改革作为近几年最为关注的改革之一，也是京津冀一体化需注重强化的部分。 分析： 医联体即医疗联合体，即由一所三级医院，联合一定区域范围内的基层医院和社区卫生机构，组成“医疗联合体”，是十二五规划的重大举措之一，从2011年开始在中国推行，核心医院利用自身优势，帮助基层医院提升服务能力，解决大医院人满为患与社区群众就医难的矛盾。且国务院下发的文件明确提出：以强基层为重点完善分级诊疗服务体系，明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，加强基层医疗卫生人才队伍建设，大力提高基层医疗卫生服务能力，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。京津冀推动医联体建设的意义就在于明确各层级医院的功能定位，充分利用三地大型综合医院的技术优势和龙头作用、以及专科医院牵头，如肿瘤医院、儿童医院、妇产医院等推进形成分级医疗服务模式。各类医疗机构需要明确各自功能定位，形成功能互补的预防、治疗、康复一体化区域服务模式，带动并提升基层医疗能力，实现“首诊在社区、大病到医院、复回社区”的有需就诊、分级医疗的医疗卫生服务体系，真正体现三地防治结合的大卫生理念。 问题： 继续完善医联体的建设 医联体作为新兴的医疗运作模式，目前还没有形成一个成熟的模型。医院之间的双向转诊还存在明显的脱节，大医院的专家下不到社区，导致大医院门诊仍满负荷，社区基层接不住病人。 (一)继续完善政策，保障资金技术到位 1、双向转诊是区域医疗联合体分级诊疗的重要一环。但现行的省、市医保和新农合的相关规定，制约了患者双向转诊。医保政策规定，不同层级的医疗机构，转诊住院的起付线、补偿机制不同。所以目前的双向转诊，患者积极性并未见太大提高，削弱了联合体医改的创新意义。 2、专家出诊流程尚要完善，需要一定的资金和技术支持，来搭建一条带有远程高清会诊设备的高速信息平台，实现全员同质化医疗和护理，快速诊断，高效治疗。 3、联合体内部的医师多点执业也需要相关的政策完善和支持。联合体成员单位互派人员参与到所去单位诊疗中的行为，在现行的卫生行政部门管理规定还未全面展开。 4、随着医联体的组建，可能会有医疗市场的垄断状况出现，导致医疗服务的效率下降、医疗服务质量难以满足群众的医疗需求，外部评价压力也随之增加。 5、医疗费用增长。医联体可能更为关注医院的经营和利润，注重经济收益，而对于协调解决社会和卫生行业关注的诸如控制医疗费用过快增长、控制药品市场混乱、大型仪器设备过度设置和利用、服务态度不佳等问题出现，缺乏内在利益驱动机制和动力。对于医保平稳运作和实施科学合理的区域卫生规划等宏观问题缺乏热情。 （二）医联体中各个医疗机构成员间关系不紧密 医联体中三级医院、基层医院、社区卫生服务中心等成员，彼此间只是松散的业务指导关系：核心医院以技术为纽带，核心医院向下级医院提供专家和技术支持，实现医联体内的信息互认、双向转诊等，医联体领头的三级医院缺乏对其成员的真正意义上的管理和协调，实际中彼此运营，缺乏深入的沟通交流；各自三者之间对其他成员间的优势与资源、各临床科室工作内容、工作流程等方面均不熟悉；责任主任对已经运行的工作内容不足，未建立各方认同的协作工作纲要和工作流程。
（三）忽视医联体中基层医院在分级诊疗中的地位和作用 基层医院是医联体中的中间环节，也是我国目前医疗机构中主要的组成部分，但在目前的医联体中，社区卫生服务中心多认为上级机构为三级医院，社区卫生服务中心在转诊患者时，多是按照患者的看病习惯和意愿转往三级医院，而不是依据病情分级转往三级或基层医院，忽视了基层医院所具备的“中间疾病”的诊疗能力例。 1、传统的诊疗观念影响分级诊疗制度的实施。患者选择医生的就医模式。由于城乡之间的医疗资源分布悬殊明显，导致许多经济条件好的患者稍有小病都投向大医院，找“大医生”、找“名医”就诊，这种传统的就医模式影响了分级诊疗中基层医院作用的发挥。 2、基层医疗机构的专业技术水平相对较低，难以“取信于民”，影响分级诊疗制度落实。基层医疗专业技术人员总量不足，质量不高。规范化医师培训工作无法落实，影响基层医院医疗技术水平的提高，而且大医院的急剧扩张也吸收了许多基层医疗机构的优秀人才。 （三）双向转诊工作存在制度设计和流程完善问题 向上转问题： 1、社区卫生服务中心根据上级机构制定的转诊要求，对就诊患者进行转诊，多转往三级医院。但是，患者只是被转到三级医院，社区卫生服务中心对患者转到三级医院的哪个科室，只是对患者或家属进行口头指导。社区卫生服务中心对三级医院的科室设置并不熟悉，所建议的三级医院就诊科室是否适宜有待商榷。 2、 由于对医联体成员的不熟悉，有些患者转往基层医院即可解决的诊疗问题，多被转往三级医院，造成二级医疗机构所具备的医疗资料未充分利用，同时增加了三级医院的医疗工作负担。 3、目前医联体责任主任机制建立，在双向转诊方面较以前有了改善，但责任主任不能做到脱产在社区坐诊工作，有的徒有虚名。 下转问题： 1、对于上转后就诊情况，社区卫生服务中心医生通过患者的就诊手册了解患者在三级医院的就诊情况，但很大部分的就诊患者从上转后长期到社区卫生服务中心开具转诊单，长期在三级医院就诊，出现只能转上、而转不下来进行后续康复和维护；既无法通过转诊病例提高业务水平，也无法对该患者进行后期康复指导。 2、出于对医疗安全等方面的考虑，社区卫生服务中心无法获得上转患者的诊疗详细资料和内容，出现社区医生对该患者的医疗中断。没有医疗网络共同平台搭建。 3、由于未建立适宜的机制，社区医生无法获知上转患者的康复、指导内容，无人指导、无法获知。 （四）基层医务人员业务能力有待提高 1、社区医生与专科医生的工作内容不同、学历和培训经历不同、社区医生缺乏医学基本功训练、缺乏科研意识、缺乏科研培训等因素，造成二者的医学知识层次及水平的差距。 2、在医学继续教育方面，三级医院的医生普遍存在积极主动学习业务知识的现象；社区医生则存在为学分而参加业务学习或出现工学矛盾而没时间学习的现象出现。 3、医学继续教育针对社区医生的培训，未在制定长远目标的基础上制定长期培训计划，有些培训内容与社区医生的需求存在脱节。 以上及其他方面因素造成在很大程度上使得患者形成：取药在社区，看病上医院的心理及就诊习惯。即使在各级政府倡导分级诊疗的宣传、部分药品下放社区之后，仍未在患者中形成就诊首选社区卫生服务中心的就诊习惯。 （五）社区慢病管理工作的完善问题 1、政策环境支持、投入不足，是制约社区慢性病防治的重要原因。 2、慢性病监测机制不完善。慢性病监测缺乏有效的评估体系及标准，得出的数据不可靠，信息化管理系统不完善
。慢性病管理服务的覆盖面有待提高，亦需重点关注质量控制。 3、缺乏专业的慢性病管理团队。慢性病管理多由基层卫生人员转岗而来，专业知识更新上的差距，缺乏预防与临床相结合的、与慢性病防治匹配的专业公共卫生经验，更造成社区医生的管理理念的滞后。慢性病患者在三级医院、社区卫生服务中心获得的指导意见有时存在较大差异。 建设建议： 如何实现京津冀医联体一体化 京津冀医疗一体化一是公共卫生服务的供给要协调；二是医疗卫生发展规划要能对接；三是医疗、健康服务的水平，居民健康水平要逐步均质化。 （一）加强政府主导作用，实现优质医疗资源的优化布局 根据国家深化医药卫生体制改革的总体要求，结合京津冀实际情况，探索构建京津冀为基础的医联体服务体系，不断提高医疗资源的总体利用效率，有效控制医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉、连续、优质的基本医疗服务。京津冀医联体一体化可有效缓解病人扎堆大城市看病难的窘境，为解决大城市病提供了一条可靠的途径。 习近平总书记在健康大会上明确强调了以基层为重点，那么三级医院能参与医联体成员的部分管理工作，明确基层医院在医联体中的作用，充分利用基层医院所具备的优势资源，使其起到承上启下、适当分流的作用。基层医疗卫生机构可以与二级以上医院、慢性病医疗机构等协同，为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭护理、社区护理、互助护理、家庭病床、医疗康复等服务。充分发挥不同举办主体医疗机构在分工协作机制中的作用。 （二）支持更广泛的医疗合作，开通多点执业 充分发挥“三师”专科医师、全科医师、健康管理师组合作用，使各方人员充分熟悉对方，在条件允许的情况下，进行人员互动，并给予政策倾斜，积极鼓励专家医师进入基层对基层人员进行指导；医联体内医疗机构医师可根据工作需要，选择医联体内具有相应诊疗科目的医疗机构作为多点执业地点开展诊疗服务；医联体内医疗机构可根据工作需要，聘请医联体内非本机构医技人员和医疗管理人员其在本机构兼职。 （三）科技创新，强化医疗卫生与健康 刘延东副总理在在会议批示中强调：要把科技创新放在卫生与健康事业的核心位置，中国卫生医疗事业已经迈入提升质量阶段，科卫协同发展，合理统筹医疗卫生资源，解决重大的疑难医疗防控问题，提升人民生活水平是我们现在需要攻坚的重担。京津冀三地应同时发展产业技术创新，加快药品、器械、设备、技术等重点领域的科技研发和成果的转化，促进卫生与健康科技创新工作全面发展。 （四）推进远程医疗事业发展 1、在网络信息发达的今天，网络医疗平台为医联体开通了更广阔的渠道。利用网络平台实现分诊、预约，实现京津冀地区医师信息网络化，其优势： （1）考虑属地化就诊需求，发挥医保的支撑和调配作用 （2）充分调动和利用当地医疗资源 （3）大大降低了往返京津冀地区的非医疗成本、降低首都流动人口 （4）达到了医学界之间互相沟通、会诊、学习和提高的机会 （5）方便首都周边百姓看病不难、或疑难病院前准备等 利用网络平台形成疑难病症转诊、会诊便捷，实现分级诊疗，有序转诊。分级医疗是根据不同地区医疗资源、医疗机构的定位，让不同等级的医疗机构有明确的分工，提升医疗资源的使用效率，实现不同等级医院的全面发展。借助网络医疗优势，通过网络咨询或会诊，让京津冀地区的患者合理有序选择医疗机构，避免盲目性扎堆北京大医院，增加首都医院就诊人群量。利于网络平台降低医疗成本，节省专家时间，促进京津冀地区医疗资源整体发展，提高京津冀地区医疗水平，解决百姓看病难的问题。 2、在医保支付制度和医院价格制定上给与远程医疗更宽松的发展空间。发展京津冀医联体，一个绕不过的难题就是医保问题。京津冀医疗一体化的关键是实现医保政策的互联互通。但从现实来看，由于地域整体水平差别悬殊、政策各异、信息不通、机制不畅等原因，实现其医保和新农合的互联互通并非想象中那样简单。此外，异地执业、医疗纠纷、行政审批等体制性问题同样是困扰京津冀医疗一体化发展的拦路虎。发展远程医疗，为解决这一难题提供了一条可实现的途径。 2016年末京津冀政协主席召开第二次会议，进一步强调京津冀的一体化发展问题。医疗改革从机构到政策，不断地融合，随着京津冀产业经济的同步协调发展，医疗方面协同发展，活化医疗环境，也为患者共享医疗资源开拓新的市场。 |
